Тромбоз мезентериальных сосудов
Тромбоз мезентериальных сосудов.
Острые нарушения мезентериального кровообращения или тромбоз мезентериальных сосудов относятся к категории тяжелейших заболеваний органов брюшной полости.
Смертность при этом заболевании достигает 95-97%. По данным В.С. Савельева и И.В. Спиридонова (1979) — 100% среди неоперированных больных и 80 -90% среди оперированных больных. Причинами такой высокой летальности является, помимо молниеносного развития необратимых изменений кишечной стенки недостаточно разработанная клиническая симптоматика заболевания как следствие этого диагностика и почти всегда позднее оперативное вмешательство, чаще всего паллиативного характера. Нарушения мезентериального кровотока могут быть не только острыми, но и хроническими. Если при остром нарушении развивается инфаркт кишечной стенки с некрозом, то при хроническом — функциональные нарушения без некротических изменений стенки кишки. Закупорку верхней артерии впервые наблюдал Fiedeman (1843). По данным Н.М. Бондаренко и соавт., 1990, частота острого нарушения мезентериального кровообращения колеблется в пределах 0,2-0,3 на 10000 населения в год. И чаще такие нарушения, почти в 2 раза, встречаются у женщин после 60 лет.
Источником эмболии сосудов брыжейки является внутрисердечные тромбы или тромботические наложения на клапанах сердца (при пороках сердца, кардиосклерозе, эндокардите, инфаркте миокарда, аневризме аорты и тромбозе аорты.) При описании факторов, способствующих внутрисосудистому тромбообразованию, обычно указывают на многие факторы, как эндогенного, так и экзогенного происхождения.
Среди причин, вызывающих тромбообразование, Б.А. Кудряшов выделяет:
1. Изменения сосудистой стенки, связанные с повреждением эндотелия, играет важную роль в регуляции фибринолитической активности крови; сужение просвета сосудов в результате его спазма, сжатия извне, воспалительного процесса, изменения проницаемости сосудистой стенки.
2. Замедление движения крови. Сюда относят все изменения сердечной деятельности, вызывающие застойные явления в сосудистой системе, что создает условия для развития тромбоза.
3. Изменения физических и клинических свойств крови. Острый мезентериальный тромбоз может быть разделен на три последовательно развивающихся стадии,
Первая стадия — ишемия, когда полностью или частично прекращается приток артериальной крови. Сразу же начинают накапливаться продукты метаболизма, которые изначально не всасываются из-за нарушений кровообращения и поэтому явления интоксикации выражены незначительно.
Вторая стадия заболевания характеризуется развитием инфаркта и прогрессирующим некрозом стенки кишки. В этой стадии наблюдается относительное восстановление кровотока, вследствие исчезновения сопутствующего ангиоспазма и расширения коллатералей. При этом плазма и форменные элементы крови попадают в зазор кишки и брюшную полость. Возникает клиническая картина тяжелой интоксикации.
Третья стадия — перитонит, который характерен для третьей, терминальной стадии заболевания. Не всегда перитонит имеет выраженный характер, главным образом потому, что больные умирают еще до развития от очень тяжелой интоксикации, депонирования крови, выраженной гиповолемии и расстройств деятельности жизненно важных органов и систем.
Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения
разработана В.С. Савельевим и И.В. Спиридоновым (1979).
-Окклюзионные нарушения: эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, закрытие артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза и тромбоза; окклюзия артерий в результате расслаивания стенок аорты; сжатия (обрастания) сосудов опухолью; перевязки сосудов.
-Неоклюзионные нарушения: неполная окклюзия артерий, ангиоспазм, нарушения, связанные с централизацией кровообращения.
-Стадии заболевания:
стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе).
Стадия инфаркта кишечника
стадия перитонита.
-По клиническому течению:
с компенсацией мезентериального кровотока,
с субкомпенсацией
с декомпенсацией мезентериального кровообращения.
-Различают три сегмента на протяжении ствола верхней брыжеечной артерии, эмболизация каждого из которых имеет свои особенности.
Верхний первый сегмент — это участок от устья артерии до места отхождения срединной ободочной артерии — наблюдается, как правило, тотальный некроз всей тонкой, слепой и половины восходящей кишки к середине пояснично ободочной. Жизнеспособен только не большой отрезок тощей кишки.
Второй сегмент — от места отхождения срединной ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии — сопровождается некрозом терминальной части тощей и подвздошной кишки.
Третий — ствол артерии дистальное место отхождения подвздошно-ободочной артерии — сопровождается некрозом только подвздошной кишки.
Для тромбоза магистральных артерии различают четыре линии поражения:
а). ствол артерии, ее ветви, до аркад
б). проксимальные аркады,
в). дистальные аркады
г). прямые сосуды.
Распространенность некротических изменений кишки примерно такая же, однако чаще бывает некроз всей толстой кишки, объясняющийся худшими условиями кровотока по сравнению с эмболизацией.
Тромбоз вен наблюдается редко и может быть:
-Восходящим, если он начинается с интестинальных сосудов
— Нисходящим, если тромбы формируются в воротной или селезеночной вене. В последние годы чаще встречается последний, из за заболевания печени и селезенки.
Различают смешанные виды расстройств мезентериального кровообращения, заключающиеся в одновременной окклюзии артерий и вен. Чаще развивается эмболия или тромбоз артерий, к нему присоединяется венозный тромбоз.
Клиника и диагностика заболевания.
Среди заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного хирургического лечения вряд ли найдется другое такое сложное для распознавания заболевание, как острая непроходимость мезентериальных сосудов. Описывать симптоматику и клиническое протекание острого мезентериального тромбоза сложно. Даже опытный врач может сразу не распознать истинный характер воспалительного процесса в брюшной полости. Часто только лопаротомия позволяет установить окончательный диагноз. Для острого мезентериального тромбоза характерно внезапное начало, особенно для верхней брижевой артерии. Отмечаются мучительные боли в животе, которые не снимаются даже наркотиками. Появляется рвота, жидкий стул с характерным темно-вишневым цветом.
Больной беспокоен, бледный — картина болевого абдоминального шока. При тромбозе и эмболии ветвей артерии картина более стерта. Для первой (ишемической) стадии заболевания характерно беспокойное поведение больного в постели, в стадии перитонита оно спокойное и безразличное. Симптоматическим для мезентериального тромбоза следует считать цвет кожных покровов — бледность, землисто-серый оттенок. Температурная реакция достаточно характерна. В стадии ишемии температура снижена, в последующем происходит ее повышения. Рвота — характерна, в начале одно-, двукратное, затем непрекращающаяся со зловонный запахом.
Для окклюзии брижеечных артерий типичным является сохранение функции ЖКТ. Важный симптом описанным В.С. Савельевым, носит название «ишемическое опорожнение кишечника». Он наблюдается в самом начале заболевания при высоких окклюзиях верхней брижеечнои артерии, особенно при ее эмболии. Кал с кровью у таких больных напоминает по виду «малиновое желе». Характерен симптом Мондора, при пальпации живота удается прощупать болезненное без четких границ, образование, представляющее собой набухшую кишку. Значительное диагностическое значение имеет лейкоцитоз, но особенно важным является его динамика по сдвигам лейкоцеторной формулы влево. При нарушении мезентериального кровообращения характерно снижение мочеотделения близкого к анурии. В моче — белок, гиалиновые, зернистые цилиндры микрогематурия.
Одним из наиболее информативных методов исследования при подозрении на окклюзию мезентериальных сосудов является ангеография, затем лапароскопия. Главные рентгенологические признаки острого мезентериального тромбоза — это явления функциональной паралитической непроходимости кишечника:
1 — пневматоз пустой и подвздошной кишок
2 — пневматоз правой половины толстой кишки с выраженным спадом
стенок у печеночного или селезеночного угла.
3 — отсутствие перистальтики кишки (она может быть лишь при сегментарном тромбозе)
4 — выраженный пневматоз и классические чаши Клойберга с горизонтальными уровнями.
Дифференциальная диагностика. Варианты клинического течения
острого мезентериального тромбоза:
— Илеусный — решающее значение имеет рентгенологическое обследование;
— Панкреатоподобный;
— Аппендикулярный — боли в правой подвздошной области;
— Холицистоподобный;
— По типу перфоративной гастродуоденальной язвы;
— Ангиоспастический (ишемический) — боли в животе «брюшная жаба».
Панкреатоподобный вариант протекает с выраженной болью в надчревной области, диспепсические расстройства, (фиолетовые пятна) на коже лица и туловища,
цианоз лица и конечностей (симптом Лагерлеф), цианоз кожи живота (симптом Холстеда), более молодой возраст характерен для панкреонекроза.
Лапароскопия — стеариновые пятна.
По типу перфоративной гастродуоденальной язвы. Одна принципиальная разница — при тромбозе кишечника никогда не бывает такого сильного напряжение мышц живота, как при перфоративной язве. исследования — свободный газ в брюшной полости. Симптом Брукнера — шум трения диафрагмы при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и желудком. Триада Гюстена — распространение сердечных тонов до пупа, перитонеальные трения и звон, появляется при вдохе и связан с наличием свободного газа, выходящего через перфорационный отверстие.
Лечение.
С целью успешного лечения больных с нарушениями мезентериального кровообращения следует решить несколько организационных вопросов, среди которых важнейшим является ранняя госпитализация в те стационары, где возможно специальное обследование и где есть персонал, обладающий всеми методами консервативного и оперативного лечения. Принципиальная схема лечения больных с острым нарушением мезентериального кровообращения разработана В.С. Савельевим и И.В. Спиридоновым.
При компенсации мезентериального кровообращения применяется консервативное лечение (спазмолитики, антикоагулянты).
При субкомпенсации мезентериального кровообращения — оперативное или консервативное лечение в зависимости от клинической формы.
При декомпенсации мезентериального кровообращения — только оперативное лечение.
В стадии ишемии кишечника выполняются сосудистые операции. В стадии инфаркта — сосудистые операции в сочетании с резекцией кишки или только
резекция кишки. На догоспитальном этапе, в тех случаях, когда есть уверенность в диагнозе (тромбоз сосудов брюшины) вводят: 1. На 150 изотонического раствора Na Cl 30000 ЕД гепарина и 40 000 ЕД фибринолизина + 1 мл 2% омнопона или 1-3 дроперидола + 1 мл 0,1% раствора атропина + 120 мл Неогемодеза + 200 мл 5% раствора Na2 CO3 250 мл реополиглюкина + 125 мл гидрокортизона. 5 мл 5% витамина С, 1 мл 6% витамина В2, 1 мл 5% раствора витамина В6.
2. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности и гипотензии — мезатон 1 мл 1%, норадреналин 1,0, кордиамин 2 мл.
3. При нарушении кровообращения: строфантин 0,5 мл 0,05% раствора, коргликон 0,5 мл 0,06% с 20% раствором глюкозы.
4. Во время транспортировки: кислород через ноздри, наркоз по Ефуни — Петровскому.
В связи с развитием быстрой интоксикации, токсемии и бактериемии обязательно назначают антибиотики гентамицин, кефзол, цефтриаксон,
цефограм
С целью предупреждения развития токсического гепатита показано введение гепарина, нистатина, леворина, ПОЛИБАКТЕРИН.
Тяжелые проявления ШК дискомфорта можно уменьшить с помощью промывания желудка щелочным раствором, постоянного КГ зонда.
Учитывая постоянное втягивание в патологический процесс солнечного и поясничного сплетений, брюшины кишечника показаны поясничные новокаиновые
блокады.
Абсолютным показанием к операции является точный или допустимый диагноз «инфаркт кишечника».
Хирургическое вмешательство противопоказано только при коллапсе или шоке.
К операции приступают только после стабилизации показателей гемодинамики.
Хирургический доступ — средне-срединная лапаротомия. В корень брыжейки вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина, 30000 ЕД
гепарина и 40000 ЕД фибринолизина. После аспирации экссудата определяют границы поражения (трансиллюминационная ангиоскопия и ангиотензометрия по М.З. Сигалу; 1984). При определении границ резекции кишечника В.С. Савельев
рекомендует:
1. Если операция на сосудах брыжейки не проводят, то резекцию кишечника выполняют в пределах области окклюзионного сосуда.
2. При высоких окклюзиях — резекцию кишки не проводят.
3. При ограниченных поражениях — 20-25 см от пораженного участка.
4. Если оперативным путем удается восстановить кровоток сосудов брюшины, то удалить нужно только явные участки гангрены кишечника, границы
резекции — ближе к некротизированным тканям.
5. Операция тромб-, Эмболэктомия должна быть произведена не позднее 5-6 часов после полной окклюзии сосуда.
В ходе оперативного вмешательства, требующего резекции кишки целесообразно сначала резать явно нежизнеспособные петли с прошивкой их аппаратом для механического шва. После этого становятся более удобными манипуляции в брюшной полости. Кроме того, существенно уменьшается интоксикация. Окончательное решение о нежизнеспособности петель оставшихся кишок, можно сделать только после выполнения сосудистого этапа операции. Существенную роль играет ранняя релапаротомия у больных, перенесших вмешательства по поводу острого мезентериального тромбоза, при увеличении некротических изменений в стенке кишки.
Она показана:
— При росте некротических изменений стенки кишки;
— Если операция проводилась в условиях сомнительной жизнеспособности кишки.;
Релапаротомию целесообразно проводить не ранее чем через 8-10 часов
после первой операции.
Главными задачами послеоперационной интенсивной терапии являются:
1. Коррекция гемодинамических расстройств, поддержка ОЦК, улучшения микроциркуляции, тканевого кровообращения.
2. Нормализация газообмена вплоть до использования ИВЛ.
3. Удовлетворения метаболических и органических потребностей организма с использованием препаратов парентерального питания, не менее 4000
калорий. Показано назначение анаболических гормонов.
4. Профилактические и лечебные мероприятия направлены на предотвращение почечной и печеночной недостаточности. Применяют ингибиторы протеолитических
ферментов, витамины, кокарбоксилазу, в сочетании с осмодиуретиками.
5. Мероприятия, направленные на нормализацию моторики кишечника.
6. Рациональная антибиотикотерапия, направленная на профилактику раневой инфекции, гнойных осложнений.
Профилактика трамбозов.
Несмотря на увеличение частоты тромбозов и эмболии, а также высокую летальность, их профилактика зачастую не проводится. Некоторые авторы уделяют большое внимание этой проблеме, различая неспецифическую и специфическую профилактику.
Многие авторы (Л.И. Трегубенко, Л.Г. Караванов, 1975) считают, что антикоагулянты следует назначать больным:
— В анамнезе у которых есть тромбофлебиты;
— С нарушениями кровотока в артериях (облитерирующий атеросклероз,
общий прогрессирующий атеросклероз);
— Оперированным по поводу аневризмы;
— С хронической сердечно-сосудистой недостаточностью и склонностью к
тромбообразованию;
— Тем, которые вынуждены после операции длительное время придерживаться
постельного режима;
— Лицам с предтрамбозным состоянием;
Для определения риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений принята схема Доленига
Інформацію про розташування нашої клініки і схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.
записатися на прийом
Необходима консультация специалиста.