Лапароскопические операции на желчевыводящей системе

Рейтi Андріан Остапович

Кандидат медицинских наук. Специализация - общая хирургия и проктология.

Лапароскопическая холецистэктомия на данный момент является золотым стандартом!
Показания:
— хр. калькулезный холецистит
— Острый холецистит в первые сутки болезни
— Хр. некалькулезный холецистит
— Холестероз и полипоз желчного пузыря
— Бессимптомный холецистит.

Протипоказания:
1) Общие:

— Ожирение IV ст.

— Зап. изменения кр. полости, передней брюшной стенки

— Выраженная СС недостаточность — декомпенсация

— ДО

— Тяжелая сопутствующая патология.

— Септический шок

— Третий триместр беременности

2) Местные:

— спаечный процесс брюшной полости

— Осложнении формы холецистита:

• гангрена желчного пузыря
• плотный инфильтрат,
• перфорация желчного пузыря с развившимся разлитым перитонитом
• паравезикулярный абсцесс
• пузырчато энтеральные свищи

— диагностированы структуры желчных путей

— Выраженная портальная гипертензия

— Карцинома желчного пузыря

Этапы лапароскопической холецистектомии:

Лапароскопическая холецистэктомия имеет те же этапы что и открытая холецистэктомия «от шейки».

1) ревизия органов брюшной полости

2) выделение желчного пузыря срощегося с окружающими органами;

3) выделение, клипирование и пересечение протока и одноименной артерии;

4) отделение желчного пузыря от печени;

5) Эвакуация желчного пузыря из брюшной полости.

6) завершение операции

Положение пациента на спине со сведенными или разведенными ногами (второй вариант применяют в Европе) (рис. 5).

Варианты расположения операционной бригады:

1. I. хирург стоит слева от пациента, ассистент справа, а видеооператор — слева, ближе к ножному концу операционного стола.
2. II. хирург стоит между ног пациента, ассистент справа, видеооператор слева
3. III. оператор стоит между ног пациента, а хирург слева.

Хирург может меняться с оператором местами, если надо обследовать общий желчный проток. Позиция с разведенными ногами позволяет избежать помех и хирургу, и оператору.

В классическом варианте в брюшную полость вводятся четыре канала (есть вариант с тремя троакарами):

1) большой 10 мм пупочный для видеокамеры,

2) большой 10 мм эпигастральный

3) Малый 5 мм по правой среднеключичной линии для хирурга

4) Малый 5 мм справа в переднийаксилярной для ассистента (рис. 5).

После окончания инсуффляции через иглу Вереша или методом Хасона, ниже пупка вводится 11 — мм канал. Если есть подозрение на спаечный процесс в области пупка, то первый канал можно ввести по правой среднеключичной линии. У пациентов гипертрофического телосложения введение канала под пупком имеет больше преимуществ. По данному каналу вводится лапароскоп, проводится осмотр брюшной полости для выявления спаек, возможных повреждений от троакара. Пациент переводится в обратное положение Тренделенбурга, под углом 20 °, чтобы внутренние органы опустились и освободили правый верхний квадрант живота.

рис. 6

Для улучшения визуализации пациента необходимо повернуть на левый бок на 15-25 .

 

Второй, 11-мм канал вводится по срединной линии на 1/4 расстояния между пупком и мечевидным отростком, сразу ниже края печени. Он направляется вправо, чтобы проникнуть в брюшную полость в месте соединения серповидной связки и передней стенки живота, важным условием для комфортного оперирования является выход с правой стороны круглой связки. В этом случае он не создает помех для работы. Третий, 5-мм канал вводится по правой переднеаксилярной линии, на 2 пальца ниже реберной дуги. Четвертый, 5-мм канал вводится между правым фланговым и пупочным каналами. В случаях затруднений в процессе операции связанных с необходимостью отвода плотной или увеличенной печени, или 12-перстной кишки, или печеночного угла поперечноободовой кишки вводится дополнительный канал по среднеключичной линии слева. Введенный через этот канал в брюшную полость инструмент проходит ниже серповидной связки.

Если печень и желчный пузырь обладают достаточной мобильностью, то ассистент с помощью зажима, введенного через боковой канал, фиксирует дно желчного пузыря и приподнимает его в направлении правого верхнего квадранта. При напряженном и переполненном пузыре (эмпиема желчного пузыря) возникает необходимость пункции пузыря с аспирацией содержимого создает благоприятные условия для захвата его стенки. Зажим следует накладывать на место пункции Аспирация уменьшает опасность утечки содержимого пузыря в случае его перфорации и облегчает мобилизацию и удаление желчного пузыря. Аспирация через иглу бывает затруднена, если стенка пузыря утолщена или полость пузыря плотно заполнена конкрементами. В этих случаях используют иглу большего диаметра (5 мм). Нередко между желчным пузырем и окружающими его органами существуют сращения. Чаще всего к желчному пузырю припаяны пряди сальника, реже — желудок, двенадцатиперстная и толстая кишки. Для выделения желчного пузыря его захватывают зажимом в области дна и поднимают вместе с печенью вверх. Затем, при условии, что сращения между пузырем и сальником достаточно «рыхлые», пряди сальника механически снимают с желчного пузыря, используя «мягкий» зажим. Для разъединения более плотных сращений используют ножницы или термокаутером. При выполнении этих манипуляций важно, чтобы механическое или термоэлектрический пересечение спаек проводилось непосредственно у самой стенки желчного пузыря. По мере висцеролиза желчный пузырь вместе с печенью все больше «забрасывают» под диафрагму, пока не доходят до шейки пузыря. Манипуляции в этой зоне следует проводить наиболее осторожно. После выделения желчного пузыря с сращений с окружающими органами в карман Гартмана накладывают «жесткий» зажим, которым подтягивают шейку пузыря вверх и вправо, после чего становится доступной визуальному осмотру и манипуляциям область протока и пузырной артерии-треугольник Кало. Для билиарной хирургии большое значение имеет доскональное знание нормальной анатомии желчевыводящей системы а также возможных аномальных вариантов. Для выделения протока и одноименной артерии рассекают листок брюшины в области шейки желчного пузыря, что может быть сделано с помощью ножниц или электрохирургического крючка. Последовательность выделения протока и одноименной артерии может быть разной, это во многом зависит от их взаимного расположения и выраженности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагается позади протока и поэтому выделение ее в первую очередь оправдано только у больных, у которых жировая прослойка этой зоны не выражена. После рассечения листка брюшины в области шейки и четкой дифференциации пузырного протока последнюю скелетизируют с помощью изогнутого дисектора и электрохирургического крючка и тупфером. Если вокруг протока рыхлый соединительнотканный слой, то его тупо отслаивают вниз, в сторону гепатикохоледоха. Плотные тяжи и мелкие сосуды в этой зоне захватываются и пересекаются электрокрючком. Для выполнения дальнейших манипуляций на данной анатомической единице (наложения клипс и пересечения) последнюю необходимо обнажить в течение 1 — 1,5 см. с обязательной четкой визуализацией проксимальной части протока в месте перехода последней в шейку желчного пузыря, после чего с помощью аппликатора накладывают клипсы с последующим пересечением пролива между ними. Количество наложенных клипс может быть 2 или 3 (1 на проксимальную часть две на дистальную часть пересечение между проксимальной и первой дистальной) слизистую оболочку культи пролива можно дополнительно коагулировать с помощью коагулятора электрохирургического крючка (существенно для острого холецистита). Выделение пузырной артерии, особенно у больных с выраженной жировой клетчаткой в области печеночно-двенадцатиперстной связки, удобнее осуществлять после пересечения желчного протока. Выделение пузырной артерии целесообразно проводить с помощью электрохирургического крючка и диссектора. Диссектор обходит пузырную артерию, выделяя ее в течение 1 см, и накладывают 2 клипсы. Пересечение артерии между наложенными клипсами можно выполнить ножницами или электрокоагулятором, желательно биполярным так как исключается возможность электротравмы смежных участков, в случае использования монополярного электрокаутера между клипсами и рабочей частью инструмента должен быть достаточный промежуток (1см). Вполне допустимо клиповать только проксимальную часть артерии, а ее дистальную часть пережигать вплотную у стенки пузыря. Необходимость в интраоперационной холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает реже, если проведено полноценное предоперационное обследование желчных путей. Основным показанием к выполнению интраоперационной холангиографии являются трудности в идентификации топографоанатомичных взаимоотношений протока и гепатикохоледоха.

Показания к холангиографии

Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени в определенной мере зависят от особенностей анатомического взаиморасположения между ними. Желчный пузырь расположен в углублении по нижней поверхности печени-ложе желчного пузыря. Глубина залегания пузыря в печени достаточно вариабельна, редко он расположен глубоко в паренхиме, так, что на поверхности доступной визуальному контролю расположены только 1/2 или 1/3 часть органа — «внутрипеченочного расположения», чаще всего он лежит неглубоко, а в некоторых случаях даже имеет так называемую «пузырную» брыжейку. Между стенкой желчного пузыря и тканью печени находится слой рыхлой соединительной ткани, которая, однако, может утоньшаться и уплотняться. В соединительнотканном слое ложа желчного пузыря и в брюшине, переходит с поверхности печени на боковые стенки последнего в артериальных и венозных сосудах, из которых возможны довольно значительные кровотечения, если вскрытие или тупую препаровку выполнять без предварительной коагуляции. Желчный пузырь можно отделять от печени, отслаивая его лопаткой; захватывая и пережимая соединительнотканные тяжи, содержащие сосуды, электрохирургическим крючком; препарируя пограничную зону между пузырем и печенью. В процессе отделения пузыря от печени его шейка и тело постепенно все больше поднимают вверх, чтобы переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступна визуальному наблюдению. При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применение электрокоагуляции, могут возникать различной интенсивности кровотечения из области ложа, остановку которых обычно осуществляют дополнительной коагуляцией. Удаление желчного пузыря из брюшной полости может осуществляться через умбиликальный или эпигастральный троакар. Умбиликальный разрез для выполнения данной манипуляции имеет определенные преимущества.

1) В эпигастральной области толщина брюшной стенки, как правило, больше, чем в умбиликальной зоне;

2) эпигастральной троакар вводится в косом направлении, в связи с чем раневой канал оказывается еще длиннее;

3) при необходимости расширения раны в эпигастрии приходится рассекать и передний, и задний листки влагалища прямой мышцы живота, что, в свою очередь, требует существенного увеличения и кожного разреза;

4) В эпигастральной зоне технически сложнее выполнять послойное ушивание раны передней брюшной стенки, кроме того, возможно инфицирование не только предбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани.

5) Умбиликальный троакар проводится обычно непосредственно над пупком через среднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, раневой канал прямой и короткий, в связи с чем облегчается и последующее его зашивание. К тому же при необходимости увеличения кожного разреза (обычно он украшает пупок сверху) он менее заметен, так как обычно втягивается в пупочное углубление.

Преимущества удаления желчного пузыря через эпигастральный срединный разрез:

1) Низкий риск возникновения послеоперационной грыжи даже при необходимости значительного расширения раны

2) Отсутствие необходимости извлечения видеокамеры и работа в прямом а визуальном режиме.

При вытягивании желчного пузыря следует соблюдать осторожность, так как при избыточном усилии через микроотверстия в его дне, возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтекание остатков желчи в брюшную полость. Более того, может возникнуть разрыв стенки пузыря с выпадением конкрементов в брюшную полость, поиск и изъятие которых технически достаточно сложно. Для предотвращения подобных осложнений, а также изъятие желчного пузыря с уже имеющимся дефектом стенки, возникшим при выделении его из сращений или ложа печени, желчный пузырь нужно поместить в пластиковый (латексный) мешочек. Необходимо отметить, что обязательным условием для извлечения желчного пузыря из брюшной полости является хорошая медикаментозная мышечная релаксация, а также разгерметизация брюшной полости. Так как при извлечении желчного пузыря может произойти инфицирование раневого канала брюшной стенки, то последний нужно промыть антисептическим раствором. Дефект в апоневрозе зашивают 1 — 3 швами. Затем снова создают пневмоперитонеум и осуществляют повторный контрольный осмотр брюшной полости, а при необходимости — ее промывают и тщательно осушают.

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга. Большинство ошибок и осложнений возникающих в процессе проведения операции, меньшая их часть — в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства. Интраоперационные осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства, основные осложнения такие:

1) Повреждение сосудов брюшной стенки;

2) Перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;

3) Повреждение гепатикохоледоха;

4) Кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

5) Кровотечение из ложа печени.

Вероятность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров очень незначительна, если оно осуществляется при достаточно напряженном пневмоперитонеуме, тем более, что три из четырех троакаров проводятся уже под визуальным контролем через лапароскоп. Небольшое подтекание крови из места прокола брюшной стенки наблюдается не так уж редко, но чаще всего оно быстро останавливается. Если кровотечение не прекращается, то гемостаза можно достичь путем инъекции вокруг троакара раствора новокаина с адреналином или коагуляции по ходу раневого канала коагулятором проведенным через троакар, извлекая его постепенно наружу. При повреждении достаточно крупных артериальных сосудов подобные меры могут оказаться неэффективными, и тогда следует использовать более радикальные методы. Кровотечение может быть остановлено прошивкой всей толщи передней брюшной стенки выше и ниже троакара и затягиванием лигатуры на марлевом тампоне. При выделении желчного пузыря со спаечного процесса может произойти повреждение полого органа: желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. Меньше вероятна перфорация желудка, так как его стенка достаточно толстая. Перфорация желчного пузыря на том или ином этапе лапароскопической холецистэктомии происходит нередко. Она чаще возникает при отделении желчного пузыря от печени, когда есть рубцовые изменения соединительнотканного слоя между ними. Образовавшиеся дефекты, как правило, имеют небольшие размеры (2-3 мм), редко — больше, через которые из желчного пузыря могут выпадать мелкие конкременты. Однако и в том и в другом случае перфорация стенки пузыря обычно не оказывает существенного влияния на дальнейший ход вмешательства и течении послеоперационного периода. Повреждение гепатикохоледоха — одно из серьезных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Опасность возникновения этого осложнения при применении лапароскопической методики вмешательства выше по сравнению с традиционной операцией, поскольку отсутствует возможность мануальной ревизии и перехода, в случае необходимости, на выделение желчного пузыря «от дна». Вероятность травмы гепатикохоледоха, безусловно, увеличивается в анатомически сложных ситуациях, при рубцово-инфильтративных процессах в области шейки желчного пузыря, тем более, если нарушены обычные топографоанатомические взаиморасположение органов. К сожалению, надсечение или даже полное пересечение внепеченочных желчных протоков может произойти и в достаточно простых случаях: при короткоми пузырной проливе, когда узкий холедох легко подтягивается при тракции за шейку пузыря и может быть принят за пролив пузыря, особенно когда его диаметр не превышает 4 — 6 мм. При грубом повреждении гепатикохоледоха необходимо выполнить лапаротомию и осуществить коррекцию возникшего осложнения. При небольшом надсечении внепеченочного желчного протока возможно его ушивание с помощью лапароскопической техники, закончив операцию наружным дренированием гепатикохоледоха через культю протока. Грозным осложнением лапароскопической холецистэктомии является и кровотечение из пузырной артерии, особенно если произошло ее полное пересечение или отрыв в районе отхождения последней от печеночной артерии. Оптимальным вариантом в этом случае, очевидно, будет немедленная лапаротомия. Чаще, однако, может наблюдаться кровотечение из ветвей пузырной артерии или ее ствола, но вблизи стенки желчного пузыря. При этом вполне возможно остановить кровотечение, захватив сосуд зажимом, а затем наложить клипсу или коагулировать. Отделение желчного пузыря от печени, несмотря на использование электрохирургических инструментов, нередко сопровождается небольшим кровотечением из различных участков ложа, особенно при глубоком залегании желчного пузыря, однако они легко останавливаются дополнительной коагуляцией. При более интенсивном кровотечении для достижения гемостаза кровоточащий сосуд лучше захватить зажимом и затем осуществить коагуляцию. Многие интраоперационные осложнения довольно легко предупредить или устранить без перехода на лапаротомию, и они не оказывают заметного влияния на течение послеоперационного периода

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии встречаются довольно редко.

Ранние послеоперационные осложнения:

Серьезным осложнением лапароскопического вмешательства являются подтекания желчи в брюшную полость. Оно может происходить из культи протока (плохое клипирование или лигирование протока), из ложа печени и из поврежденного гепатикохоледоха. При оставленном в подпеченочном пространстве дренаже и при отсутствии признаков перитонита оправдана выжидательная тактика. Если есть подозрение на повреждение внепеченочных желчных протоков, то перед решением вопроса о лапаротомии целесообразно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, которую можно по показаниям (недостаточность культи протока, ограниченная травма гепатикохоледоха) завершить назобилиарным дренированием через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. При клинических признаках перитонита с целью тщательной ревизии и санации брюшной полости, а также устранения причины желчного перитонита показана лапаротомия. Параумбиликальная рана при извлечении через нее желчного пузыря травмируется в значительно большей степени, чем другие. Поэтому возникновение инфильтрата передней брюшной стенки именно в этой области вполне понятно. Для уменьшения вероятности образования инфильтрата необходимо уже в первые дни следить за тем, чтобы в подкожной клетчатке не наблюдалось скопления крови или раневого экссудата.

Добавить комментарий Отменить ответ

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Комментарий

Имя *

Email *

Сайт

Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.