Особенности комплексной диагностики мелко очаговых поражений щитовидной железы

Рейтi Андріан Остапович

Кандидат медицинских наук. Специализация - общая хирургия и проктология.

Киевская национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика.
Кафедра хирургии и проктологии
А.О. Рейти

Ключевые слова: щитовидная железа, мелкоочаговая патология, диагностика очаговой патологии щитовидной железы.

Цель исследования: выявить характерные ультразвуковые признаки злокачественности в малых очагах и выработать критерии оценки инфрасантиметрових поражений щитовидной железы, требующие дальнейшего инструментального исследования.

Материалы и методы: в исследовании проанализированы результаты комплексной диагностики 175 больных с мелкими очагами в  щитовидной железе и 136 пациентов контрольной группы с очагами более 1см. Было сравнено результаты ультразвуковых, цитологических и гистологических данных для доброкачественных инфрасантиметрових образований, микрокарцином и макрокарцином.

Результаты и обсуждение: выявлены различия в ультразвуковой картине малых и больших раковых очагов, в частности для микрокарцином в 11,5% случаев присутствовала изоехогеннисть, что совсем не характерно для крупных раков. Установлено склонность к откладыванию микрокальцификатов, а также для мелких злокачественных очагов не характерна картина преимущественно кистозной трансформации, что в 16,7% встречаэтся в раках больших размеров.

Выводы: исходя из данных исследования малые очаги с шириной больше длины, содержащие микрокальцификаты, должны трактоваться как злокачественные с обязательной ТАПБ, несмотря на контуры, границы, и эхоструктуру

На сегодняшний день остается много спорных вопросов по поводу диагностики, прогноза и лечения узлов щитовидной железы, которые в диаметре <1 см [1]. Наибольший интерес в этой когорте составляют раковые очаги до 1 см - микрокарциномы. Многие исследователи не считают микрокарциномы клинически значимыми из-за низкой скорости роста опухоли и благоприятного прогноза заболевания [2, 3]. Другие сообщают, что около 5% микрокарцином имеют инвазию в капсулу или метастазы [4]. J. Lee и др. в своих исследованиях наблюдали в 28,0% екстратиреоидные распространение и в 29,7% метастазирование в лимфатические узлы [5]. Золотым стандартом дооперационной морфологической верификации рака щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Однако, на сегодняшний день, не существует ясности в вопросе выбора очага для пункции, особенно при множественных мелких очагах. Таким образом, учитывая огромное число ежегодно выявляемых мелких очагов, крайне необходимо улучшение знаний по ультразвуковой диагностике злокачественных образований щитовидной железы малых размеров. В этом исследовании рассматриваются особенности ультразвуковой картины гистопатологические проверенных микрокарцином, а также определены точность УЗИ и ТАПБ для мелких очагов. Целью исследования - выявить характерные ультразвуковые признаки злокачественности в малых очагах и выработать критерии оценки инфрасантиметрових поражений щитовидной железы, требующих дальнейшего инструментального исследования.

Материалы и методы

Исследование базируется на анализе ретроспективных данных прооперированных больных по поводу очаговых заболеваний щитовидной железы в отделении хирургии КОКЛ № 1 с 2007 по 2012г. Среди 338 пациентов с очаговой патологией, включенных в исследование, мелкие очаги меньше 1 см в диаметре были в 175 пациентов (138 женщин (78,9%) и 37 мужчин (21,1%)) в 96 из них установлено наличие рака. Средний возраст пациентов в группе исследования составлял 48 лет (диапазон 18-79 лет). Контрольную группу составили 163 пациентов с очагами более 1 см в диаметре. Средний возраст, которых был 50 лет (диапазон 18 — 81 лет). В этой группе 61 пациент имел доброкачественные и 102 пациента — злокачественные очаги. ТАПБ для очагов размером менее 1 см применяли при наличии хотя бы одного признака злокачественности или подозрительной картины при ультразвуковом исследовании [8]. Было охарактеризовано ультразвуковую картину для гистологически доказанных микрокарцином и доброкачественных малых очагов и проведено сравнение с раковыми узлами размером более 1 см. Тип хирургической операции зависел от вида, размеров и количества очагов. При подтвержденном на основе ТАПБ рака щитовидной железы, даже до 1 см, всегда выполняли экстрафасциальную тироидектомию с лимфодисекцией. При наличии подозрительных очагов (по результатам УЗИ и ТАПБ) в одной из долей применяли гемитироидектомию с ревизией лимфатических коллекторов и экспресс гистологическим исследованием. При наличии доброкачественных образований в одной из долей выполняли экстрафасциальную гемитироидектомию.

Ультразвуковое исследование проводили аппаратом Sanoe U22 с использованием 7-12 МГц линейного датчика. При определении типа очага руководствовались следующими критериями — злокачественным считали гипоехогенные образования, с длиной больше ширины, с размытыми, нечеткими границами и при наличии микрокальцификатов. Доброкачественными считали узлы шарообразной формы с четкими границами, изоехогенной структурой. К доброкачественным также относили изоехогенни образования с кистозными включениями, или полностью кистозные очаги. Четкие границы очага характеризовались непрерывным гипоэхогенным контуром или ободком другой эхогенности без гетерогенных включений. Микрокальцификаты, определены как небольшие кальцификаты размером менее 2 мм, макрокальцификаты — размер которых превышает 2 мм. Когда очаги визуализировались как изоехогенные, гипоэхогенные или гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы с плохо определенными границами, с или без кальцификации периферийного ободка их интерпретировали как подозрительное. Если очаг состояло более чем на 50% из тканевых структур то такой узел считали преимущественно солидным, если же по данным УЗИ более 50% составлял жидкостный компонент узел считали преимущественно кистозным. ТАПБ под контролем УЗ была выполнена с использованием иглы G 23 с прикрепленным 10 мл шприцом для аспирации содержимого узла. Направление и движение кончика иглы проводился под визуальным контролем в режиме реального времени. На основании цитологической оценки, узлы были классифицированы как злокачественные, подозрительные, доброкачественные или неинформативные образцы. В нашем исследовании 5,7% ТАПБ были неинформативные 4,7% и псевдо отрицательными. В основном это касалось малых образований или очагов с имеющейся фоновой патологией — аутоиммунный тиреоидит. В основе проблемы лежит техническая тяжесть пунктирования узлов ? 5мм обычной пункционной иглой. Поэтому нами было модифицировано иглу для забора пункционного материала из подозрительных очагов меньших 5мм. Для прокалывания кожи и фасций применяли иглу большого диаметра 21G со скосом острие 10 ?, а после прохождении через собственную фасцию в просвет вставляли тонкую длинную иглу с сечением острие 50?, что давало возможность более точно набирать материал в малых очагах. В ходе исследования данные ультразвукового были сопоставлены с результатами цитологического и патогистологического исследования.

Результаты и обсуждение

С 338 пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы в 175 узлы были до 1см. Ультразвуковые и цитологические особенности инфрасантиметровых узлов приведены в таблице 2. В 5-ти случаях (2,9%) очагов с размерами ? 0,5 см установлено ложноотрицательные УЗ результаты, т.е. УЗ признаки считались доброкачественными, но окончательное патогистологическое исследование выявило микрокарциномы. Сравнение УЗ и цитологических результатов мелких очагов показало, что чувствительность, специфичность и точность УЗИ составляет 73,9%, 69,6% и 71,8% соответственно. Различий в локализации доброкачественных и злокачественных очагов не выявлено ни в одной из групп. В ходе исследования установлено, что микрокарциномы в сравнении с раком больших размеров имеют различия в форме, эхогенности и наличия кальцификатов, однако для них есть и характерные общие черты злокачественности. В раковых очагах преобладают солидные образования. Обеим группам раков присущи следующие признаки: длина больше ширины (овал), гипоехогенисть, нечеткие границы очага, а также наличие микро или макрокальцификатив. Статистически достоверные УЗ различия микро-и макрокарцином выявлено в структуре (р = 0,001), форме (р = 0,001), эхогенность (р = 0,001), содержании (р = 0.006) и наличии кальцификатов (р = 0,001). При сравнении данных аспирационной тонкоигольной пункционной биопсии проведенной в 175 инфрасантиметрових узлах установлено, что 88 (50,3%) очагов были доброкачественными, 73 (41,7%) злокачественными, 14 (8%) результатов оказались неинформативными. По сравнению с результатами гистологического исследования, чувствительность, специфичность и точность тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗ была 90,6%, 80,1% и 92%, соответственно. При расчете точности, чувствительности и специфичности неинформативные случаи считались как истинно положительные.

Большие узлы показали статистически подтвержденные ниже показатели неинформативных и ложных результатов (2,9% против 12,6%) при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Среди 175 прооперированных пациентов по поводу мелких очагов в 96 был подтвержден рак, в 79 были доброкачественными. Среди 163 операций по поводу больших очагов рак составил 102 случая и в 61 случае было доброкачественное поражение. Большинство доброкачественных узлов удаляли в случае много очагового поражения, при больших размерах очага (более 4 см), для коррекции косметических дефектов, или когда результаты цитологии были неинформативными при нескольких повторных тонкоигольных пункционных биопсий, или в случае активного настояния пациента относительно удаления патологического очага.

Обсуждение

Исходя из значительной распространенности малых очагов считаем, что они нуждаются не менее пристального надзора чем большие, точной УЗ оценки и ТАПБ. Результаты ультразвуковой диагностики микрокарцином показали чувствительность специфичность и точность метода составляет около 70%, а в сочетании с ТАПБ диагностическая точность доходит до 90%. В ультразвуковой картине малых и больших раков щитовидной железы существуют общие и отличительные черты. Общие черты — форма и контур, границы и гипоэхогенная эхоструктура. Преобладание длины узла над шириной является признаком злокачественности во всех случаях узловой патологии. В этом исследовании 22,9% злокачественных очагов характеризовались длиной больше ширины. Риск злокачественных изменений в выше указанных очагах в 14,2 раза больше, чем в доброкачественных. Неправильная форма и нечеткие границы, которые обычно считаются признаками злокачественности, не нашли подтверждений в проведенном нами исследовании в одной из групп. Так 41,8% доброкачественных мелких очагов имели нечеткие границы и/или 16,5% неправильную форму. Гипоэхогенные очаги и очаги близкие к анехогенности с внутренними образованиями отмечены как индикаторы злокачественности. Гипоэхогенные узелки имели статистически достоверно выше риск злокачественности в сравнении с изоехогеннимы и гиперэхогенными. Отличные ультразвуковые черты малых и больших раков — изоехогенна эхоструктура, кистозные включения, кальцификаты по ободку. Так в 4% случаев малых раков присутствовала изоехогеннисть, что исключает данный признак для малых образований из разряда «100% доброкачественной». Поскольку ни одно из 96 раковых очагов не имело гиперехогенои ультразвуковой картины, то Наше мнение, что такие очаги не требуют ТАПБ и должны быть отнесены к доброкачественным. Кистозная дегенерация не является типичной для микрокарцином. В 55% микрокарцином отмечено кальцификаты. Среди них 20% микрокальцификатов, которые при гистологическом исследовании являлись псамомнимы тельцами, 23% макрокальцификаты, а в 13% случаев были отложения по ободку в виде дуги или линии. Принято считать, что кальцификаты по периферии в виде дуги или линии является признаком доброкачественности и характерные для аденоматозных поражений в многоузловом зобе [16], но в очагах малых размеров описаны структуры представляли исключительно злокачественные образования. Поэтому любые отложения в малых образованиях диктуют необходимость ТАПБ и дальнейшего клинического исследования.

Выводы:

Итак, тщательная оценка ультразвуковых данных для мелких очагов позволяет правильно отобрать пациентов для хирургического лечения, снижая количество пропущенных доклинических раков. Исходя из Нашего исследования подозрительными следует считать малые образования гипо и изоехогеннои структуры, имеют ширину большую чем длину, или/и содержащих макро микрокальцификаты. Таким очагам показано обязательное проведение ТАПБ.