Диагностическая лапароскопия

 Діагностична лапароскопія була розроблена на початку століття, як метод виявлення захворювань органів черевної порожнини, і  практично без особливого розвитку збереглася до 60-х років, коли Курт Земм розробив техніку оперативної пельвіоскопіі. В даний час діагностична лапароскопія є найоб’єктивнішим методом діагностики, що дозволяє виявити захворювання у випадках, коли інші методи не інформативні., обрати правильну тактику і, часто, перейти до радикального втручання, не виконуючи лапаротомію. Ще в 1921 р. Корбш визначив показання для цього дослідження: «Лапароскопію треба застосовувати, якщо інші методи дослідження не допомагають в діагностиці, а за допомогою лапароскопії ми будемо бачити зміни в органах ». Діагностична лапароскопія – єдиний об’єктивний метод обстеження у випадках, коли клінічна картина захворювання не зрозуміла, а правильний діагноз не може бути встановлений іншими методами.

 1. Підозра на гострий апендицит, коли неможливо виключити гостре гінекологічне або урологічне захворювання.

2. Підозра на мезентеріальний тромбоз (інфаркт кишківника).

3. Підозра на некроз кишки у випадках самостійного вправлення ущемленої грижі.

4. Підозра на ушкодження органів черевної порожнини при тупих і проникаючих травмах живота.

5. Підозра на перфорацію виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

6. Підозра на гостру кишкову непрохідність.

7. Неясна клінічна картина гострого холециститу і холецистопанкреатита з метою диференціальної діагностики.

8. Підозра на перитоніт або внутрішньочеревну кровотечу у хворих, що знаходяться в несвідомому стані (шок, кома, інсульт).

9. Підозра на гострий панкреатит. 10. підозра на ендометріоз органів малого тазу та черевної порожнини.

1. Підозра на злоякісні і доброякісні пухлини черевної порожнини та заочеревинного простору, які неможливо виключити іншими, менш інвазивними методами досліджень.

2. Стадіювання злоякісних пухлин для визначення поширеності процесу.

3. Диференціальна діагностика захворювань печінки. 4. Асцит неясної етіології.

Діагностична лапароскопія протипокази

  Загальні

1. Шок будь-якої етіології.

2. Гострий інфаркт міокарда.

3. Гостре порушення мозкового кровообігу.

4. Порушення згортання крові.

5. Серцево-судинна і легенева недостатність в стадії декомпенсації.

Місцеві

1. Розлитий перитоніт.

2. Виражений метеоризм (при неспроможності механічного розвантаження кишківника).

3. Множинні нориці передньої черевної стінки.

Вік пацієнта не вважають протипоказанням до лапароскопії. Дослідження проводять як новонародженим, так і пацієнтам похилого віку. Передопераційне обстеження включає загальноклінічні аналізи (група крові та резус фактор, загальний аналіз крові), ЕКГ і визначення показників системи згортання крові. У невідкладної ситуації спектр цих досліджень може бути скорочений. Враховують протипоказання і вибирають спосіб знеболення.

  Анестезія. Діагностичну лапароскопію можна проводити під місцевою анестезією, внутрішньовенним або інтубаційної наркозом. Вибір способу анестезії залежить від соматичного і психологічного стану хворого з урахуванням передбачуваної операційної програми. Місцева анестезія менш травматична, проте в умовах екстреної ситуації загальне знеболювання є пріоритетним методом анестезії, що дає можливість виконувати діапевтичні процедури, а також можливість контрольованого керування функцією серцево-судинної і дихальної систем. Релаксація м’язів передньої черевної стінки покращує огляд і підвищує діагностичну цінність процедури. Пневмоперитонеум накладають одним з відомих способів, за допомогою голки Вереша, безпосередньо троакаром або методом Хассона. Пневмоперитонеум, необхідний для дослідження, накладають, вводячи повітря, кисень, вуглекислий газ або закис азоту через спеціальний кран на троакарі. Слід пам’ятати, що тільки при достатньому пневмоперитонеумі (не менше 2-3 л газу) можна ретельно оглянути органи черевної порожнини. Вибір місця введення лапароскопа залежить від локалізації патологічного вогнища, а при відсутності даних про можливу локалізацію патології виконують стандартний параумбілікальний доступ. Для огляду печінки та органів, розташованих в верхній половині черевної порожнини, лапароскоп краще вводити вище пупка так, щоб не пошкодити круглу зв’язку печінки. При необхідності огляду органів, розташованих в нижній половині живота або малому тазу, лапароскоп слід вводити нижче пупка по середній лінії живота. В окремих випадках, наприклад, при пухлинах органів черевної порожнини, лапароскоп можна вводити в атиповому місці. Після введення 10 мм троакара витягають стилет і вводять оптичну трубку, з’єднану зі світловодом і освітлювачем. Огляд органів черевної порожнини починають в горизонтальному положенні хворого. Огляд органів черевної порожнини, що важко доступні візуалізації досягають зміною положення тіла хворого на операційному столі. При положенні хворого на лівому боку можна оглянути правий боковий канал зі сліпою, висхідною ободовою кишкою, праву половину тонкої кишки, печінку. Сальник в цьому положенні зміщується в ліву сторону. При положенні на правом боку доступним огляду стає лівий боковий канал з відповідними відділами товстої кишки, При необхідності, водночас з оглядом черевний порожнини, можна провести фотографування (фотолапароскопія), прицільну біопсію, діафоноскопію (вивчення судинного малюнку передньої стінки живота – прийом діагностики портальної гіпертензії), спленопортографію, перепалювання спайок. Як і у відкритій хірургії, при лапароскопії необхідно дотримуватися певну послідовність дій. Слід пам’ятати, що в конкретний момент в поле зору потрапляє лише незначна частина черевної порожнини. Гарантія успіху діагностичної лапароскопії — методичність. Розрізняють панорамний і прицільний огляд окремих органів і областей. Панорамний огляд дозволяє отримати загальне уявлення про стані органів черевної порожнини, підтвердити наявність рідини (кров, гній, серозний випіт), фібрину, спайкового процесу, діссеменаціі злоякісної пухлини. Оцінюють прямі і непрямі ознаки захворювання. Іноді вже на цьому етапі хірург встановлює попередній діагноз (розлитої перитоніт, масивне внутрішньочеревний кровотеча) і визначає подальшу тактику (Продовження операції лапароскопічно чи перехід до лапаротоміі). Прицільний огляд дозволяє уточнити діагноз, провести біопсію. В деяких випадках для прицільного огляду необхідно через другий, 5-міліметровий троакар, ввести додатковий інструмент (затискач, диссектор, ретрактор), щоб підняти або відвести тканини. Осередок ураження слід оглядати в останню чергу. Огляд черевної порожнини проводять за годинниковою стрілкою, починаючи з правого верхнього квадранта живота. Для зручності ревізії І. Віттман запропонував розділити черевну порожнину на 6 умовних секторів.