Лапароскопічні операції на жовчовивідній системі

Рейтi Андріан Остапович

Кандидат медичних наук. Спеціалізація - загальна хірургія та проктологія.

Лапароскопічна холецистектомія на даний момент є золотим стандартом !

Покази:
– хр. калькульозний холецистит
– гострий холецистит в перші доби хвороби
– хр. некалькульозний холецистит
– холестероз та поліпоз жовчевого міхура
– безсимптомний холецистит.

Протипокази:
1) Загальні:

– ожиріння ІУ ст.

– зап. зміни чер. порожнини, передньої черевної стінки

– виражена СС недостатність – декомпенсація

– ДН

– важка супутня патологія.

– септичний шок

– третій триместр вагітності

2) Місцеві:

– злуковий процес черевної  порожнини

– ускладненні форми холециститу:

• гангрена жовчного міхура
• щільний інфільтрат,
•  перфорація жовчного міхура з розвинувшимся розлитим перитонітом
• паравезикулярний абсцес
• міхурово ентеральні нориці

– діагностовані стриктури жовчевих шляхів

– виражена портальна гіпертензія

– карцинома жовчного міхура

Етапи лапароскопічної холецистектомії:

Лапароскопічна холецистектомія має тіж етапи що й відкрита холецистектомія «від шийки».

1)       ревізія органів черевної порожнини

2)       виділення жовчного міхура з зрощень з оточуючими органами;

3)       виділення, кліпування і перетин протоки міхура і однойменної артерії;

4)       відділення жовчного міхура від печінки;

5)        Евакуація жовчного міхура з черевної порожнини.

6)       завершення операції

Положення пацієнта на спині із зведеними або розведеними ногами (другий варіант застосовують в Європі) (мал. 5).

Варіанти розташування операційної бригади:

I.            хірург стоїть зліва від пацієнта, асистент праворуч, а відеооператор – ліворуч, ближче до ножного кінця операційного столу.

II.            хірург стоїть між ніг пацієнта, асистент праворуч, відеооператор зліва

III.            оператор стоїть між ніг пацієнта, а хірург зліва.

Хірург може змінюватися з оператором місцями, якщо треба обстежити загальний жовчний протік. Позиція з розведеними ногами дозволяє уникнути перешкод в роботі і хірургу, і оператору.

Мал. 5 .

В класичному варіанті в черевну порожнину вводяться чотири канюлі (є варіант з трьома троакарами):

1)          велика 10 мм пупкова для відеокамери,

2)           велика10 мм епігастральній

3)          Мала 5 мм по правій средньоключичній лінії для хірурга

4)          Мала5 мм права в переднійаксілярній для асистента (мал. 5).

Після закінчення інсуфляції через голку Вереша або  методом Хасона, нижче пупка вводиться 10 – мм канюля. Якщо є підозра на спайковий процес в області пупка, то першу канюлю можна ввести по правій средньоключичній лінії. У пацієнтів гіпертрофічної статури введення канюлі під пупком має більше переваг. Через дану канюлю вводиться лапароскоп, проводиться огляд черевної порожнини для виявлення спайок, можливих пошкоджень від троакара. Пацієнт переводиться в зворотне положення Тренделенбурга, під кутом 20 °, щоб внутрішні органи опустилися і звільнили правий верхній квадрант живота.

мал. 6

Для поліпшення візуалізації пацієнта необхідно повернути на лівий бік на 15-25 .

Друга, 11-мм канюля вводиться по серединній лінії на ? відстані між пупком та мечовидним відростком, відразу нижче краю печінки. Вона прямує вправо, щоб проникнути в черевну порожнину в місці з’єднання серповидної зв’язки і передньої стінки живота, важливою умовою для комфортного оперування є вихід з правої сторони круглої зв’язки. В цьому випадку вона не створює перешкод для роботи. Третя, 5-мм канюля вводиться по правій передньоаксілярній лінії, на 2 пальці нижче реберної дуги. Четверта, 5-мм канюля вводиться між правою флангової і пупкової канюлями.В випадках труднощів в процесі операції пов’язаних необхідністю відведення щільної або збільшеної печінки, або 12-палої кишки, або печінкового кута поперечноободової кишки вводиться додаткова канюля по средньоключичній лінії зліва. Введений через цю канюлю в черевну порожнину інструмент проходить нижче серповидної зв’язки.

Якщо печінка і жовчний міхур володіють достатньою мобільністю, то асистент з допомогою зажиму, введеного через бічну канюлю, фіксує дно жовчного міхура і при піднімає його в напрямку правого верхнього квадранта. При напруженому та переповненому  міхурі (емпієма жовчного міхура) виникає необхідність пункції міхура з  аспірацією вмісту, що з створює сприятливі умови для захоплення його стінки. Зажим слід накладати на місце пункції Аспірація зменшує небезпеку витікання вмісту міхура в разі його перфорації і полегшує мобілізацію та видалення жовчного міхура. Аспірація через голку буває утруднена, якщо стінка міхура потовщена або порожнина міхура щільно заповнена конкрементами. У цих випадкахвикористовують голку більшого діаметра (5 мм). Нерідко між жовчним міхуром і оточуючими його органами є зрощення. Найчастіше до жовчного міхура припаяні пасма сальника, рідше – шлунок, дванадцятипала і товста кишки. Для виділення жовчного міхура його захоплюють затискачем в області дна і піднімають разом з печінкою догори. Потім, при умові, що зрощення між міхуром і сальником достатньо “рихлі”, пасма сальника механічно знімають з жовчного міхура, використовуючи “м’який” зажим. Для роз’єднання більш щільних зрощень використовують ножиці або термокаутер. При виконанні цих маніпуляцій важливо, щоб механічне або термоелектричний перетин спайок проводився безпосередньо біля самої стінки жовчного міхура. В міру вісцеролізу жовчний міхур разом з печінкою все більше “закидають” під діафрагму, поки не доходять до шийки міхура. Маніпуляції в цій зоні слід проводити найбільш обережно. Після виділення жовчного міхура з зрощень з оточуючими органами на карман Гартмана накладають “жорсткий” зажим, яким підтягують шийку міхура вгору і вправо, після чого стає доступною візуальному огляду таі маніпуляціям область протоки міхура і міхурової артерії- трикутник Кало. Для біліарної хірургії велике значення має досконале знання нормальної анатомії жовчовивідної системи а також можливих аномальних варіантів. Для виділення протоки міхура і одноіменної артерії розсікають листок очеревини в області шийки жовчного міхура, що може бути зроблено за допомогою ножиць або електрохірургічного гачка. Послідовність виділення протоки міхура і однойменної артерії може бути різною, це багато в чому залежить від їх взаємного розташування і вираженості жирової клітковини в трикутнику Кало. В переважній більшості випадків міхурова артерія розташовується позаду протоки і тому виділення її в першу чергу виправдане тільки у хворих, у яких жировий прошарок цієї зони не виражений. Після розсічення листка очеревини в області шийки і чіткої диференціації міхурової протоки останню скелетизють за допомогою зігнутого дисектора і електрохірургічного гачка та тупфера. Якщо навколо протоки є рихлий сполучнотканинний прошарок, то його тупо відшаровують донизу, у бік гепатікохоледоха. Щільні тяжі і дрібні судини в цій зоні захоплюються і перетинаються електрокрючком. Для виконання подальших маніпуляцій на даній анатомічній одиниці (накладення кліпс і перетину) останню необхідно оголити на протязі 1 – 1,5 см. з обов’язковою чіткою візуалізацією проксимальної частини протоки в місті переходу останньої в шийку жовчного міхура, після чого за допомогою аплікатора накладають кліпси з послідуючим перетином протоку між ними. Кількість накладених кліпс може бути 2 або 3 (1 на проксимальну частину дві на дистальну частину перетин між проксимальною і першою дистальною) Слизову оболонку кукси протоки можна додатково коагулювати за допомогою коагулятора електрохірургічного гачка (суттєво для гострого холециститу). Виділення міхурової артерії, особливо у хворих з вираженою жировою клітковиною в області печінково-дванадцятипалої зв’язки, зручніше здійснювати після перетину жовчної протоки міхура. Виділення міхурової артерії доцільно проводити за допомогою електрохірургічного гачка і дисектора. Диссектором обходять міхурову артерію, виділяючи її протягом 1 см, і накладають 2 кліпси. Перетин артерії між накладеними кліпсами можна виконати ножицями або електрокоагулятором, бажано біполярним так як виключається можливість електротравми суміжних ділянок, в випадку використання моно полярного електрокаутера між кліпсами і робочою частиною інструменту повинен бути достатній проміжок (1см). Цілком припустимо кліпувати тільки проксимальну частину артерії, а її дистальну частину перепалювати впритул біля стінки міхура. Необхідність в інтраопераційній холангиографії при виконанні лапароскопічної холецистектомії виникає рідше, якщо проведено повноцінне передопераційне обстеження жовчних шляхів. Основним показанням до виконання інраопераційної холангиографії є труднощі в ідентифікації топографоанатомічних взаємин протоки міхура і гепатикохоледоха.

Покази до холангіографії

         Технічні деталі виділення жовчного міхура з ложа печінки в певній мірі залежать від особливостей анатомічного взаєморозташування між ними. Жовчний міхур розташований у заглибленні по нижній поверхні печінки-ложе жовчного міхура. Глибина залягання міхура в печінці досить варіабельна, рідко він розташований глибоко в паренхімі, так, що на поверхні доступній візуальному контролю розташовано тільки 1/2 або 1/3 частина органу – «внутрішньопечінкове розташування», найчастіше він лежить неглибоко, а в деяких випадках навіть має так звану «міхурову» брижу. Між стінкою жовчного міхура і тканиною печінки є прошарок рихлої сполучної тканини, яка, проте, може стоншуватись та ущільнюватися. У сполучнотканинному прошарку ложа жовчного міхура і в очеревині, що переходить з поверхні печінки на бічні стінки останнього багато артеріальних і венозних судин, з яких можливі досить значні кровотечі, якщо розтин або тупу препаровку виконувати без попередньої коагуляції. Жовчний міхур можна відокремлювати від печінки, відшаровуючись його лопаткою; захоплюючи і перетискаючи сполучнотканинні тяжі, що містять судини, електрохірургічні гачком; препаруючи прикордонну зону між міхуром і печінкою. У процесі відділення міхура від печінки його шийка і тіло поступово все більше закидають догори, щоб перехідна зона між задньою стінкою міхура і ложем печінки весь час була доступна візуальному спостереженню. При виділенні жовчного міхура з тканини печінки, незважаючи на застосування електрокоагуляції, можуть виникати різної інтенсивності кровотечі з області ложа, зупинку яких зазвичай здійснюють додаткової коагуляцією. Видалення жовчного міхура з черевної порожнини може здійснюватися через умбілікальний або епігастральний троакари. Умбілікальний розріз для виконання даної маніпуляції має певні переваги.

1)    В епігастральній області товщина черевної стінки, як правило, більше, ніж у умбілікальних зоні;

2)    епігастральній троакар вводиться в косому напрямку, у зв’язку з чим рановий канал виявляється ще довшим;

3)    при необхідності розширення рани в епігастрії доводиться розсікати і передній, і задній листки піхви прямого м’яза живота, що, в свою чергу, вимагає істотного збільшення і шкірного розрізу;

4)    в епігастральній зоні технічно складніше виконувати пошарове ушивання рани передньої черевної стінки; крім того, можливе інфікування не тільки предочеревиної та підшкірної клітковини, але й м’язової тканини.

5)    Умбілікальний троакар проводиться зазвичай безпосередньо над пупком через середню лінію, прямі м’язи живота не ушкоджуються, рановий канал прямий і короткий, у зв’язку з чим полегшується і подальше його зашивання. До того ж при необхідності збільшення шкірного розрізу (зазвичай він оздоблює пупок зверху) він менш помітний, тому що звичайно втягується в пупкове поглиблення.

Переваги видалення жовчного міхура через епігастральний серединний розріз:

1)    Низький ризик виникнення післяопераційної кили навіть при необхідності значного розширеня рани

2)    Відсутність потреби виймання відеокамери та робота в прямому а візуальному режимі.

При витягуванні жовчного міхура слід дотримуватися обережності, так як при надмірному зусиллі через мікроотвори в його дні, що виникають від накладеного раніше затискача, може відбуватися підтікання залишків жовчі в черевну порожнину. Більше того, може виникнути розрив стінки міхура з випаданням конкрементів в черевну порожнину, пошук і вилучення яких технічно досить складний. Для запобігання подібних ускладнень, а також вилучення жовчного міхура з вже наявним дефектом стінки, що виникли при виділенні його з зрощень або з ложа печінки, жовчний міхур потрібно помістити пластиковий (латексний) мішечок. Необхідно відзначити, що обов’язковою умовою для вилучення жовчного міхура з черевної порожнини є хороша медикаментозна м’язова релаксація, а також розгерметизація черевної порожнини. Так як при витяганні жовчного міхура може відбутися інфікування раньового каналу черевної стінки, то останній потрібно промити антисептичним розчином. Дефект у апоневрозу зашивають 1 – 3 швами. Потім знову створюють пневмоперитонеум і здійснюють повторний контрольний огляд черевної порожнини, а при необхідності – її промивають та ретельно осушують.

Лапароскопічна холецистектомія, як і будь-яка хірургічна і ендоскопічна операція, може супроводжуватися різними ускладненнями, в тому числі і дуже серйозними, що вимагають негайної лапаротомії. Частота цих ускладнень, їх своєчасні діагностика та усунення багато в чому залежать від досвіду хірурга. Більшість помилок і ускладнень виникають в процесі проведення операції, менша їх частина – в післяопераційному періоді, однак, вони нерідко бувають пов’язані з технічними похибками та помилками, допущеними при виконанні втручання. Інтраопераційні ускладнення можуть виникнути на всіх етапах проведення лапароскопічного втручання; основні ускладнення такі:

1)    Пошкодження судин черевної стінки;

2)    Перфорація шлунка, дванадцятипалої та товстої кишок;

3)    Пошкодження гепатікохоледоха;

4)    Кровотеча з міхурово артерії та її гілок;

5)    Кровотеча з ложа печінки.

Імовірність пошкодження органів черевної порожнини при введенні троакарів дуже незначна, якщо воно здійснюється при досить напруженому пневмоперитонеумі, тим більше, що три з чотирьох троакарів проводяться вже під візуальним контролем через лапароскоп. Невелике підтікання крові з місця проколу черевної стінки спостерігається не так уже й рідко, але частіше за все воно швидко зупиняється. Якщо ж кровотеча не припиняється, то гемостаз можна досягти шляхом ін’єкції навколо троакара розчину новокаїну з адреналіном або коагуляції по ходу раньового каналу коагулятором проведеним через троакар, витягуючи його поступово назовні. При пошкодженні досить великих артеріальних судин подібні заходи можуть виявитися неефективними, і тоді слід використовувати більш радикальні методи. Кровотеча може бути зупинено прошиванням всієї товщі передньої черевної стінки вище і нижче троакара і затягуванням лігатури на марлевому тампоні. При виділенні жовчного міхура з спайкового процесу може відбутися пошкодження порожнистого органу: шлунка, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишок. Найменше імовірна перфорація шлунка, так як його стінка досить товста. Перфорація жовчного міхура на тому чи іншому етапі лапароскопічної холецистектомії відбувається нерідко. Вона частіше виникає при відділенні жовчного міхура від печінки, коли є рубцеві зміни сполучнотканинного прошарку між ними. Утворені дефекти, як правило, мають невеликі розміри (2-3 мм), рідко – більші, через які з жовчного міхура можуть випадати дрібні конкременти. Однак, і в тому і в іншому випадку перфорація стінки міхура зазвичай не робить істотного впливу на подальший хід втручання і преребігу післяопераційного періоду. Пошкодження гепатікохоледоха – одне з найсерйозніших ускладнень лапароскопічної холецистектомії. Небезпека виникнення цього ускладнення при застосуванні лапароскопічної методики втручання вища в порівнянні з традиційною операцією, оскільки відсутня можливість мануальної ревізії та переходу, в разі необхідності, на виділення жовчного міхура “від дна”. Ймовірність травми гепатікохоледоха, безумовно, збільшується в анатомічно складних ситуаціях, при рубцево-інфільтративних процесів у області шийки жовчного міхура, тим більше, якщо порушено звичайні топографоанатомічні взаєморозташування органів. На жаль, надсічення або навіть повний перетин позапечінкових жовчних проток може статися і в досить простих випадках: при короткомі міхуровій протоці, коли вузький холедох легко підтягується при тракції за шийку міхура і може бути прийнятий за протоку міхура, особливо коли його діаметр не перевищує 4 – 6 мм. При грубому пошкодженні гепатікохоледоха необхідно виконати лапаротомію і здійснити корекцію виниклого ускладнення. При невеликому надсічені зовнішньопечінкової жовчної протоки можливо її ушивання за допомогою лапароскопічної техніки, закінчивши операцію зовнішнім дренуванням гепатікохоледоха через куксу протоки міхура. Грізним ускладненням лапароскопічної холецистектомії є і кровотеча з міхурової артерії, особливо якщо відбулося її повне перетинання або відрив у районі відходження останньої від печінкової артерії. Оптимальним варіантом у цьому випадку, очевидно, буде негайна лапаротомія. Частіше, однак, може спостерігатися кровотеча з гілок міхурово артерії або її стовбура, але поблизу стінки жовчного міхура. При цьому цілком можливо зупинити кровотечу, захопивши судину зажимом, а потім накласти кліпсу або коагулювати. Відділення жовчного міхура від печінки, незважаючи на використання електрохірургічних інструментів, нерідко супроводжується невеликою кровотечею з різних ділянок ложа, особливо при глибокому заляганні жовчного міхура, проте вони легко зупиняються додаткової коагуляцією. При більш інтенсивному кровотечі для досягнення гемостазу судину, що кровоточить краще захопити зажимом і потім здійснити коагуляцію. Багато інтраопераційних ускладненнь досить легко попередити або усунути без переходу на лапаротомію, і вони не надають помітного впливу на перебіг післяопераційного періоду

Ускладнення після лапароскопічної холецистектомії зустрічаються досить рідко.

Ранні післяопераційні ускладнення:

Серйозним ускладненням лапароскопічного втручання є підтікання жовчі в черевну порожнину. Воно може походити з кукси протоки (погане кліпування або лігування протоки), з ложа печінки і з пошкодженого гепатікохоледоха. При залишеному в підпечінковому просторі дренажі і за відсутності ознак перитоніту виправдана вичікувальна тактика. Якщо є підозра на пошкодження позапечінкових жовчних проток, то перед вирішенням питання про лапаротомію доцільно виконати ендоскопічну ретроградну холангіографію, яку можна за показаннями (недостатність кукси протоки, обмежена травма гепатікохоледоха) завершити назобіліарним дренуванням через великий сосочок дванадцятипалої кишки. При клінічних ознаках перитоніту з метою ретельної ревізії і санації черевної порожнини, а також усунення причини жовчного перитоніту показана лапаротомія. Параумбілікальна рана при витяганні через неї жовчного міхура травмується в значно більшою мірою, ніж інші. Тому виникнення інфільтрату передньої черевної стінки саме в цій області цілком зрозуміло. Для зменшення ймовірності утворення інфільтрату необхідно вже в перші дні стежити за тим, щоб в підшкірній клітковині не спостерігалося скупчення крові або раньового ексудату.

Залишити відповідь Скасувати відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

Коментар

Ім’я *

E-mail *

Сайт

Save my name, email, and website in this browser for the next time I comment.