Лапароскопічне лікування гострого апендициту
| Лапароскопічна апендектомія, на думку більшості вітчизняних і зарубіжних авторів, може виконуватися в тих же випадках, що і традиційна. Практично всі форми гострого апендициту можна оперувати за допомогою лапароскопічної техніки. |
Покази до лапароскопічної апендектомії.
1. Пацієнти, у яких неможливо виключити гострий апендицит навіть при динамічному спостереженні. Діагностична лапароскопія дозволяє уточнити діагноз і перейти до лапароскопічної апендектомії, технічно здійсненним у 70% пацієнтів.
2. Жінки репродуктивного віку, у яких клінічно складно провести диференціальну діагностику між гострим апендицитом і гострої гінекологічною патологією. У цій групі хворих частота необгрунтованих апендектомія досягає 22-47% (для порівняння: в чоловіків – 7-15%), що призводить до небажаних наслідків у вигляді спайкового процесу і вторинного безпліддя. Також вкрай важливий косметичний ефект операції.
3. Хворі з супутнім цукровим діабетом, що збільшує ризик розвитку гнійних ускладнень.
4. Пацієнти з вираженим підшкірним жировим шаром передньої черевної стінки. У цьому випадку традиційна апендектомія вимагає виконання розрізу значного розміру і часто ускладнюється нагноєнням рани.
5. Пацієнти, які бажають проведення лапароскопічної апендектомії.
Лапароскопічна апендектомія є операцією вибору при лікуванні гострого апендициту у дітей
Протипоказання до лапароскопічної апендектомії
Протипоказання до лапароскопічної апендектомії поділяються на абсолютні (загальні та місцеві.) та відносні.
Загальними протипоказаннями до виконання лапароскопічних операцій є:
1.Захворювання і стани, при яких створення пневмоперитонеума і загальна анестезія з штучною вентиляцією легенів небезпечніше самоїоперації апендектомії;
2 .Пізні терміни вагітності;
3. Тяжкі порушення згортання крові.
4.Третій триместр вагітності
Місцевими протипоказами для лапароскопічного способу апендектомії
слід віднести:
1 Щільний аппендікулярний інфільтрат;
2 Периапендикулярних абсцес;
3 Запущені форми перитоніту з наявністю єдиного конгломерату, щільними фібринозними спайками, великою кількістю абсцесів, парезом кишківника, що вимагають лапаротомної санації черевної порожнини і декомпресії кишківника.
Застосування лапароскопічної техніки у пацієнтів з периапендикулярним абсцесом протипоказано з двох причин. Поперше, при накладенні пневмоперитонеума абсцес може розкритися з подальшим поширенням гною з вільної черевної порожнини. По-друге, розсічення тканин в області абсцесу небезпечно, тому що стінкою абсцесу може бути брижа або стінка кишки.
Відносні протипокази:
1) старечий вік
2) перенесені операції на органах черевної порожнини,
3) аномальне розташування відростка,
4) перфорація червоподібного відростка,
5) місцевий або дифузний перитоніт, більша тривалість захворювання
Розташування пацієнта, персоналу та обладнання
Пацієнт лежить на спині із зведеними ногами в положенні Тренделенбурга з нахилом операційного столу в ліву сторону, що дозволяє відвести великий сальник і петлі тонкого кишківника від правої клубової ямки. Для більш ретельної ревізії черевної порожнини і санації в процесі операції часто виникає необхідність в зміні положення операційного стола. Операція виконується бригадою у складі трьох осіб: оператора, асистента і операційної сестри. Оператор знаходиться зліва від пацієнта і працює обома руками. Асистент маніпулює відеокамерою і може знаходитися як праворуч, так і зліва від пацієнта. Операційна сестра з інструментальним столиком розташовується зліва від пацієнта близько ножного кінця операційного столу. Ендовідеохірургічний комплекс з монітором розташовують праворуч від пацієнта близько ножного кінця операційного столу.
Доступи при апендектомії.
У верхній або нижній параумбілікальной точці робляють 10мм дугоподібний розріз шкіри, через який за допомогою голки Вереша створюють пневмоперитонеум (10-12 мм рт. Ст.) З наступним введенням першого троакару для лапароскопа. У пацієнтів які раніше перенесли лапаротомію для введення першого троакара використовують метод Хассон. Другий 5 – міліметрового троакар вводиться в лівій здухвинній ділянці, або по середній лінії на середині відстані між пупком і лобкової кісткою (Рівень «бікіні»). Третій 10 або 12-міліметровий троакар встановлюється в правій мезогастральній області по середньо-ключичній лінії на рівні пупка. У тих випадках, коли хробакоподібний відросток знаходиться у правому бічному каналі або розташований ретроцекально, третій троакар встановлюють у правій підреберній області по середньо-ключичній лінії (мал. 7).
Мал. 7. Розташування точок введення троакара при лапароскопічній апендектомії.
При атиповій локалізації червоподібного відростка, наявності спайок, перитоніту або інфільтрату часто виникає необхідність у введенні четвертого 5 або 10-міліметрового троакара, точка введення якого вибирається індивідуально, залежно від конкретних топографо-анатомічних умов і характеру патологічного процесу.
Етапи лапароскопічної апендектомії:
1. ревізія органів черевної порожнини;
2. тракція червоподібного відростка;
3. перетин брижі;
4. обробка кукси червоподібного відростка;
5. витяг червоподібного відростка;
6. контрольна ревізія, санація, дренування (за показаннями) черевної порожнини;
7. завершення операції.
При виконанні лапароскопічної апендектомії ретроградним способом черговість 2 і 3 етапів змінюється.
Ревізія органів черевної порожнини.
Ревізію черевної порожнини починають з огляду органів, прилеглих до місця введення голки Вереша і першого троакара, для виключення ускладнень, пов’язаних з виконанням лапароскопічного доступу. Далі приступають до панорамному огляду черевної порожнини по периметру справа наліво. Оцінюється стан парієтальної і вісцеральної очеревини, наявність вільної рідини, її кількість, колір, прозорість, домішки фібрину, жовчі, крові, фрагментів їжі. Оглядається печінка з жовчним міхуром, передня стінка шлунка і 12-п. кишка, доступні огляду петлі тонкого і товстий кишечник, великий сальник. У жінок повинні бути оглянуті матка і її придатки. У разі виявлення патології органів проводиться їх ретельний огляд.
Ендоскопічні критерії патології апендикса.
Після панорамного огляду приступають до огляду червоподібного відростка. Для огляду найбільш зручно використовувати атравматичний затискач. Діагноз гострого апендициту може бути встановлений або знятий тільки за умови огляду червоподібного відростка. Огляд апендикса може бути утруднений при ретроцекальном локалізації його, при наявності інфільтратів і спайкового процесу в правій клубовій області. Спайки, що перешкоджають огляду, розсікають ендоскопічними ножицями. Якщо червоподібний відросток знаходиться позаду сліпої кишки, то купол виддвигається або відтягується зажимом Bebcock медіально і в краніальному напрямку. Для огляду відростка, що знаходиться ретроперитонеальному просторі, ендоскопічними ножицями розсікають очеревину по нижньо-зовнішньому контуру сліпої кишки з наступною мобілізацією купола в медіальному і краніальному напрямках.
Лапароскопічна діагностика гострого катарального апендициту найбільш складна в зв’язку з відсутністю чітких візуальних ознак патології, оскільки морфологічні зміни поширюються тільки на слизовий і підслизовий шари. Макроскопічні зміни мінімальні. Вони зводяться до вторинної реакції судин, розташованих під вісцеральної очеревиною і характеризуються наявністю рідких яскраво-червоних дрібних судин, чітко видимих при огляді з близької відстані. Слід пам’ятати, що подібна судинна реакція може бути обумовлена функціональним станом органу, а не його запаленням. Тому в діагностичному відношенні при виявленні катарального запалення більш надійним критерієм є набряк червоподібного відростка. При оцінці набряку слід мати на увазі, що збільшення діаметра органу є ненадійним ознакою, так як невідомі вихідні параметри органу. Зовнішні прояви набряку відростка можна об’єктивно оцінити за допомогою наступного прийому. Червоподібний відросток, повністю виведений в полі зору, піднімають інструментом, підведеними під його середню частину. При наявності набряку він не звисає з інструменту (симптом «олівця»). Слід знати, що при катаральному апендициті випоту в черевній порожнині не може бути, оскільки запалення не поширюється далі підслизового шару. Наявність випоту в черевній порожнині у поєднанні з макроскопічними катаральними змінами апендикса завжди свідчать про його вторинні зміни. У таких випадках лапароскопія повинна бути продовжена до виявлення захворювання, яке спровокувало появу рідини в черевній порожнини. Слід пам’ятати про те, що при багатьох захворювання кишківника (хвороба Крона, харчова токсикоінфекція, уремічний коліт), зовнішній вигляд червоподібного відростка може відповідати такому при гострому катаральному апендициті. Запальні захворювання придатків матки в переважній більшості випадків призводять до вторинних змін апендикса. Для остаточної верифікації гострого катарального апендициту може знадобитися динамічна лапароскопія з інтервалом в 3-5 годин.
Лапароскопічна діагностика гострого флегмонозного апендициту. Червоподібний відросток яскраво гіперемований, чітко визначається набряклість самого відростка і його брижі. На вісцеральній очеревині видно фібринозні накладення, за рахунок яких відросток може бути фіксований до навколишніх органів. При наявності апостематозного процесу видно дуже дрібні білясті і жовтуваті гнійнички під вісцеральної очеревиною. Наявність перфорації стінки відростка на тлі його флегмонозного зміни свідчить про гострий перфоративний флегмонозно-виразковий апендицит. Для описаних форм апендициту характерно наявність мутного випоту, кількість якого может варіювати в широких межах.
При емпіємі червоподібного відростка він різко гіперемований і напружений за рахунок набряку, нерідко набуває колбовидну форму. Характерною особливістю емпієми є невідповідність між яскраво виражененими проявами запалення апендикса та бідність, а іноді і відсутності фібринозних накладень на вісцеральній очеревині. Випіт при цьому також може бути відсутнім.
Лапароскопічна діагностика гострого гангренозного апендициту полягає у виявленні на стінці відростка вогнищ брудно-зеленого або брудно-сірого кольору, що чергуються з полями вираженої запальної інфільтрації з масивними фібринозними накладеннями. Можливі перфорації і навіть ампутації відростка в місцях найбільших некротичних змін. Брижа завжди залучена до запалення – різко набрякла та гіперемована, покрита фібрином. Дуже часто апендикс фіксований фібрином до прилеглих органам. У більшості випадків в черевній порожнині є випіт
Тактика дій хірурга при виявлені запального інфільтрату.
У пацієнтів з деструктивними формами гострого апендициту при лапароскопічному дослідженні можна виявити формування запального інфільтрату в окружності відростка – апендикулярного інфільтрату. Його зовнішні ознаки досить характерні. Сліпа кишка і термінальний відділ клубової кишки оповиті великим сальником. Сам відросток, як правило, не доступний огляду, так як розташовується в центрі інфільтрату. Органи, які приймають участь в утворенні інфільтрату, гіперемовані та інфільтровані, місцями з фібринозних нашаруваннями. Випоту в черевній порожнині при сформованому «щільному» інфільтраті, як правило, не буває. При інструментальній пальпації «щільного» інфільтрату визначається хрящоподібна щільність тканин, органи не розділяються, що свідчить про надійне відмежування відростка і неможливості виконання апендектомії. Наявність при інфільтраті ексудату свідчить про те, що він остаточно не сформувався – так званий «рихлий» інфільтрат. При інструментальної пальпації в цих випадках вдається розділити органи. Це свідчить, з одного боку, про ненадійність відмежування апендикса, а з іншого – про можливість виконання апендектомії. Між органами, створюючими аппендікулярний інфільтрат може надходити гній. Це свідчить про прорив в черевну порожнину периапендикулярних абсцесу.
При лапароскопічної діагностики апендикулярного інфільтрату екстрене оперативне лікування потрібно в наступних випадках:
- при наявності «рихлого» інфільтрату;
- коли запалений червоподібний відросток повністю не залучений в інфільтрат;
- при вступі в черевну порожнину гною між органами, що утворюють інфільтрат. Консервативному лікуванню підлягають хворі з «щільним» інфільтратом, елементи якого не розділяються при інструментальній пальпації.
Діагностичні помилки.
Перифокальне запалення при раку сліпої кишки або хвороби Крона з ураженням сліпої кишки може призводити до утворення інфільтрату, який при лапароскопії буде виглядати ідентично аппендікулярному.
Виконуючи діагностичну лапароскопію хворим з підозрою на гострий апендицит, можна зіткнутися і з іншими захворюваннями:
-запальні процеси з деформаціями або рубцювання в області гирла відростка що призводить до накопичуватися слизу, а це в свою чергу веде до утворення мукоцеле. Відросток в таких випадках набуває кулясту або булавоподібну форму з перетяжкою або деформацією в області основи. Серозний покрив його не гіперемований, венозний малюнок посилений за рахунок розширення дрібних вен і венул (пасивна гіперемія).
-Карціноід або карциноїдної пухлина найбільш часто розташовується в дистальної частини органу. Відросток набуває булавоподібні форму, стінка його виглядає потовщеною, грубою. Характерно наявність пасивної гіперемії. Достовірна лапароскопічна диференціальна діагностика мукоцеле і карциноида червоподібного відростка неможлива.
Серйозні диференційно-діагностичні труднощі можуть виникнути, коли в правій здухвинній ямці виявляється ексудат, фібринозні накладення, а зміни червоподібного відростка при цьому мінімальні і носять вторинний характер. У таких випадках необхідно оглянути 1 метр термінального відділу клубової кишки для виключення сегментарного ілеїту (хвороби Крона) і запалення дивертикула Меккеля.
Найбільш частою причиною пельвіоперітоніта є сальпінгіт. При цьому маткові труби яскраво гіперемовані, набряклі, з їх просвіту виділяється гній. Присутність в випоті жовчі і фрагментів їжі є патогномонічною ознакою перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки.
Тракція хробакоподібного відростка
Апендикс захоплюють ендоскопічним зажимом в області дистального кінця або за край брижі і піднімають у напрямку до передньої черевної стінки. При фіксації відростка спайками, останні розсікають ендоскопічними ножицями. Пухкий інфільтрат поділяють наконечником аспіратора-іригатора для швидкої аспірації гною у разі спорожнення периапендикулярного абсцесу.
Перетин брижі червоподібного відростка
Залежно від анатомічних особливостей брижі, ступеня вираженості в ній запальних змін, технічної оснащеності операційної оператор може вибрати різні способи обробки брижі червоподібного відростка:
– Електрокоагуляція;
– Лігування;
– Кліпування;
– Апаратний спосіб перетину.
За даними літератури вітчизняні хірурги частіше використовують електрокоагуляцію в біполярному режимі, як найбільш простий і безпечний спосіб обробки брижі червоподібного відростка. Перетин починають з вільного краю брижі. Тканина брижі захоплюють біполярними щипцями по 2-3 мм і коагулюють до придбання тканиною білого кольору. Потім на місце біполярного інструменту встановлюють ендоскопічні ножиці і коагульовану порцію брижі відсікають. По черзі працюючи біполярними щипцями і ножицями, «крок за кроком» просуваються до основи відростка. Допустима коагуляція брижі і в монополярному режимі за допомогою ендоскопічного дисектора. Однак, при використанні монополярної електрокоагуляції необхідно постійно пам’ятати про реальну небезпеку електрохірургічного пошкодження органів в результаті як прямого, так і ємнісного пробою електричного струму.
Лігування брижі можна виконувати при довжині останньої не менше 3 см. Шовний матеріал, що використовується для лігування, повинен розсмоктуватися в терміни 2-3 місяці, добре тримати вузол, незначно втрачати міцність у вузлі. Цим вимогам найбільш повно відповідають нитки “Polysorb” (фірма Auto Suture) і “Vicril” (фірма Ethicon). Неприпустимо використовувати монофіламентних нитки, так як вони погано тримають вузол і при захопленні і утриманні ендоскопічними інструментами можуть втратити міцність і потім порватися. Найбільш часто використовується нитка з умовним діаметром 0. Довжина нитки при формуванні екстракорпорального вузла повинна бути не менше 60 см, при формуванні інтракорпорального вузла – 10-15 см. ендоскопічним діссектор перфорують брижу червоподібного відростка на відстані 2 см від її краю. Потім в дисектор захоплюють кінець лігатури і протягують його у вікно брижі з подальшим формуванням екстракорпорального або інтракорпорального вузла. Екстракорпоральна методика формування вузла вважається технічно більш простою, проте, вимагає набагато більшої кількості шовного матеріалу. При необхідності всі етапи повторюють до повної мобілізації брижі. Необхідно пам’ятати, що спроби лігування порцій шириною більше 2 см, особливо при залученні брижі в запальний процес, можуть призвести до зісковзання лігатури з кровотечею, як під час операції, так і в післяопераційному періоді. Для профілактики зісковзування лігатури, особливо при роботі на набряклою, інфильтрованною брижею, лігування рекомендується доповнити прошиванням останньої.
Кліпування судин показано при короткій брижі, залученої в запальний процес, а так само при ретроцекальном і заочеревинному розташуванні відростка. За допомогою ендоскопічних ножиць обережно розсікають очеревину брижі, діссектором скелетують судини. Останні кліпують однією або двома титановими кліпсами і перетинають ендоскопічними ножицями. Найбільш часто використовуються кліпси середньо-великого розміру. Необхідно пам’ятати про те, що неприпустимо використовувати монополярну електрокоагуляцію брижі після накладення кліпс. Не виправдане кліпування судин наосліп в товщі набряклих тканин брижі – такі маніпуляції можуть привести до зісковзуванню кліпси після зменшення набряку тканин, крім того, значно збільшується витрата кліпс і собівартість операції.
Апаратний спосіб перетину брижі на сьогоднішній день вважається найшвидшим, надійним і технічно найбільш простим . Принцип апаратного дужкові шва – це застосування П-подібних титанових дужок, які після прошивання тканин впираються в металеву матрицю і згинаються у В-подібну форму, міцно і надійно поєднуючи тканини. У ендоскопічної хірургії широке розповсюдження отримав апарат ENDO GIA (фірма Auto Suture) діаметром 12 мм. Апарат накладає 6 рядів титанових скріпок в шаховому порядку, одночасно розсікаючи тканину між скріпками. Лінійний степлер ENDO GIA 30 комплектів трьома типами одноразових змінних касет, призначених для прошивання тканин різної товщини:
– Сіра касета з висотою незакритих скріпки 2 мм призначена для
прошивання судин;
– Біла касета з висотою незакритих скріпки 2,5 мм призначена для прошивання тонкої тканини; – синя касета з висотою незакритих скріпки 3,5 мм призначена для прошивання тканин нормальної товщини: кишка, шлунок. При використанні степлера в брижі близько основи червоподібного відростка дисектором формується вікно. Потім бранша апарату проводиться через сформоване вікно, брижа прошивається і одночасно перетинається. Тонку брижу, не залучену в запальний процес, прошивають білої касетою, а набряклу і інфільтровану брижу краще прошити синьою касетою. До недоліків описаного способу обробки брижі відносять високу вартість змінних касет (до 130 $), а також неможливість застосування степлерів при короткій брижі, ретроцекальном і заочеревинному розташуванні відростка. Виходячи з міркувань економічної доцільності, апаратний спосіб обробки брижі червоподібного відростка виправданий тільки при обгрунтованої необхідності скоротити час операції, наприклад, при важкої супутньої патології та вагітності.
Інші методи: успішно використовуються ультразвукові ножиці, радіохірургічні прилади, високопотужні напівпровідникові лазери для перетину брижі. До переваг цих приладів автори відносять відсутність небезпеки електрохірургічних ускладнень, можливість працювати в безпосередній близькості від титанових кліпс і скріпок, мінімальна термічна і механічна травматизація тканин, виражений бактерицидний ефект (особливо при впливі лазером). До недоліків методик можна віднести високу вартість обладнання та інструментів.
Обробка кукси червоподібного відростка.
Залежно від анатомічних особливостей апендикса, ступеня вираженості в області його основи запальних змін, досвіду хірургічної бригади, технічної оснащеності операційної оператор може використовувати такі способи обробки кукси хробаковидного відростка:
1) Лігатурний;
2) Занурю вальний (погружний);
3) Апаратний.
1) Лігатурний спосіб в ендоскопічній хірургії застосовується найбільш часто, оскільки є найбільш простим, легко здійсненним і досить надійним. Для зручного накладення петлі на відросток доцільно спочатку провести в петлю затискач, а потім, захопивши затискачем верхівку відростка, опустити петлю на його основу. ендоскопічними ножицями з таким розрахунком, щоб довжина кукси над лігатурою була не менше 2 мм, але не більше 4 мм. Техніка лігатурного способу обробки кукси червоподібного відростка передбачає видалення слизової оболонки кукси відростка.
2) Занурювальний спосіб апендектомії передбачає занурення обробленої лігатурним способом кукси червоподібного відростка в купол сліпої кишки кисетним швом або окремими вузловими швами. Найбільш оптимальним шовним матеріалом є нитки “Polysorb” (фірма Auto Suture) або “Vicril” (фірма Ethicon) з умовним діаметром 3/0-4/0, з колючими атравматичними голками довжиною 20-25 мм. Техніка накладення кисетного шва не відрізняється від такої у відкритій хірургії, однак, зручнише накладати подвійний S-подібний напівкисет по Русанову, що дозволяє легше занурити куксу апендикса. При наявності запальних змін купола сліпої кишки куксу занурюють окремими вузловими серо-серозними швами.
Занурювальний спосіб рекомендовано використовувати в таких ситуаціях:
- -При широкій основі червоподібного відростка (більше 1 см вдіаметре)
- -При наявності запальних змін підстави червоподібноговідростка і купола сліпої кишки;
- -При виникненні в ході операції ускладнень, пов’язаних з використанням лігатурного способу (зісковзування лігатури,перетин апендикса лігатурою, електрохірургічний опік кукси або купола сліпої кишки).
4) Апаратний спосіб обробки кукси червоподібного відростка на сьогоднішній день, безперечно, визнаний найшвидшим, надійним і технічно простим. Основу апендикса (якщо використовується апарат ENDO GIA 30 фірми Auto Suture) прошивають синьою касетою з подальшою обробкою кукси 5% спиртовим розчином йоду, спиртовим розчином хлоргексидину або високоінтенсивним лазерним випромінюванням. Видалення апендикулярного відростка з черевної порожнини не складає труднощів. Рани пошарово ушивають після контролю гемостазу.
Інформацію про розташування нашої клініки і схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.
записатися на прийом
Необхідна консультація спеціаліста.